Insufficienza renale nel gatto: che cosa mostrano gli esami del sangue

Che cosa guarda il veterinario, e in quale ordine

Quando si parla di rene nel gatto, nessuna riga del referto lavora da sola. Il veterinario ricompone un insieme: due marcatori di filtrazione nel sangue, creatinina e SDMA, un dato urinario che dice se il rene concentra ancora, poi i parametri che contano per il monitoraggio, cioè fosforo, potassio e proteinuria. L'urea completa il quadro ma è la più influenzabile delle quattro.

Questa scheda spiega che cosa misura ogni riga. Non stabilisce una diagnosi, non indica una terapia e non dà alcuna previsione: sono decisioni che appartengono al medico veterinario che vede il tuo gatto, perché in Italia la diagnosi è riservata ai medici veterinari iscritti all'Ordine provinciale (FNOVI).

Perché la creatinina sale tardi

La creatinina è un prodotto di scarto del muscolo, eliminato dal rene. Sale quando la filtrazione diminuisce, ma non in proporzione: il rene dispone di una riserva funzionale ampia e i nefroni rimasti compensano a lungo. Il valore resta quindi nell'intervallo stampato sul referto fino a quando circa tre quarti della capacità di filtrazione è stata perduta, e poi sale con una pendenza molto più ripida.

A questo si aggiunge un secondo limite, particolarmente importante nel gatto anziano: la creatinina dipende dalla massa muscolare. Un gatto che ha perso peso e muscolo ne produce meno, quindi il suo valore sottostima la perdita di funzione. Due gatti con la stessa filtrazione possono avere creatinine diverse solo per la differenza di muscolo.

Perché l'SDMA sale presto

L'SDMA, dimetilarginina simmetrica, viene liberata da tutte le cellule durante il rinnovo delle proteine ed è eliminata quasi solo per filtrazione renale. Due caratteristiche la rendono utile proprio dove la creatinina è debole: esce dall'intervallo più precocemente nel decorso, e dipende molto poco dalla massa muscolare.

Un SDMA alto non è però una conclusione. Dice che la filtrazione è diminuita nel momento del prelievo, non da quando, non perché, e non se la cosa è durevole. Un rialzo confermato su due prelievi distanziati, in un gatto correttamente idratato, non ha lo stesso peso di un rialzo visto una volta sola.

Perché le urine si leggono nello stesso momento

Il peso specifico urinario misura quanto il rene riesce a concentrare. Un gatto sano concentra di norma le urine ben oltre 1,035. Quando il valore si avvicina a quello del plasma, intorno a 1,008 o 1,012, si parla di isostenuria: il rene non sta più né concentrando né diluendo. Nel gatto la perdita della capacità di concentrare compare di solito prima che la creatinina si muova in modo netto.

Il campione deve essere raccolto prima di qualsiasi fluidoterapia. Dopo le flebo il peso specifico non è più interpretabile, e quel dato non si recupera.

Gli altri parametri e quello che aggiungono

• Fosforo. Viene eliminato dal rene e tende a salire quando la funzione scende. È un parametro di monitoraggio che il veterinario segue nel tempo e su cui si basa una parte delle sue scelte.
• Potassio. Nel gatto con danno renale può essere basso, per perdita urinaria e per riduzione dell'assunzione, e in altre situazioni alto. Va guardato a ogni controllo perché influenza la forza muscolare.
• Rapporto proteine su creatinina urinario. Quantifica la proteinuria su un campione singolo ed è uno dei due elementi di sottoclassificazione IRIS. Si valuta su un campione senza sangue né infiammazione, altrimenti il risultato è falsato.
• Pressione arteriosa. Non sta sul referto di laboratorio ma fa parte della valutazione, ed è l'altra sottoclassificazione IRIS.
• Emocromo. Un ematocrito basso con globuli rossi di aspetto normale e poca risposta rigenerativa fa parte di quello che il veterinario guarda nel gatto con danno renale di lunga data.
• Esame delle urine completo e coltura. Stick, sedimento ed eventuale urinocoltura, perché un'infezione può accompagnare o imitare il quadro.
• Ecografia dell'apparato urinario. Mostra dimensioni e struttura dei reni e cerca un ostacolo al deflusso.

A che serve la stadiazione IRIS

IRIS è un gruppo internazionale che ha proposto una classificazione in quattro stadi per ordinare i casi di malattia renale cronica. Il principio è semplice: si parte dalla creatinina misurata su un gatto stabile e idratato, non su un gatto disidratato o in corso di episodio acuto, poi si aggiungono due sottoclassificazioni, una sulla proteinuria misurata col rapporto proteine su creatinina urinario, una sulla pressione arteriosa.

A cosa serve davvero, dal punto di vista del proprietario: a dare un linguaggio comune fra veterinari, a decidere quali parametri ricontrollare, e a fissare la frequenza dei controlli. Non è una diagnosi di per sé, e non è una previsione. Lo stadio viene assegnato dal veterinario, su due misure concordanti e su un gatto stabile, e può cambiare nei due sensi dopo la reidratazione. Se sul referto trovi un numero di stadio, è il veterinario che lo ha messo lì, non l'analizzatore.

Le domande da porre al tuo veterinario

1. La creatinina è stata misurata su un gatto idratato e stabile, oppure durante un episodio acuto?
2. Il peso specifico urinario è stato misurato prima di qualsiasi flebo, e che cosa mostra?
3. L'SDMA è stato dosato, e va nello stesso senso della creatinina?
4. Qual è il rapporto proteine su creatinina urinario, e la pressione arteriosa è stata misurata?
5. A che stadio IRIS collochi il mio gatto, su quante misure, e che cosa cambia nel monitoraggio?
6. Quali parametri vuoi rivedere al prossimo controllo, fra quanto tempo, e nello stesso laboratorio?
7. Quali segni devo considerare un motivo per richiamarti prima della data fissata?

Perché la creatinina sale solo tardi?

Perché il rene ha una riserva larga e i nefroni rimasti compensano quelli persi. La relazione fra funzione e creatinina non è una linea retta: il valore resta dentro l'intervallo stampato sul referto finché circa tre quarti della capacità di filtrazione è andata, poi sale piuttosto in fretta. È la ragione per cui una creatinina normale non è una prova che il rene stia bene, e per cui si aggiungono altri parametri.

Perché si chiede un campione di urina se il prelievo è già stato fatto?

Perché la stessa creatinina alta ha un significato diverso a seconda di come il gatto concentra le urine. Urine ancora concentrate insieme a una creatinina alta spostano l'attenzione sull'idratazione e su quello che sta a monte del rene. Urine diluite con una creatinina alta indicano che il rene non sta più facendo il suo lavoro di concentrazione. Il campione va raccolto prima di qualsiasi fluidoterapia, altrimenti il dato non è più leggibile.

Che cos'è la stadiazione IRIS e a che serve?

È una classificazione internazionale che ordina i gatti con danno renale in quattro stadi, a partire dalla creatinina misurata su un gatto stabile e idratato, con due sottoclassificazioni basate sulla proteinuria e sulla pressione arteriosa. Non è una diagnosi e non è una previsione: serve a dare un linguaggio comune fra veterinari, a decidere quali esami ripetere e con quale frequenza monitorare. Lo stadio lo assegna il veterinario, non il referto.

L'SDMA è alto ma la creatinina è normale: che cosa vuol dire?

È la combinazione per cui l'SDMA è stato introdotto. Può corrispondere a un calo di filtrazione iniziale, che la creatinina non mostra ancora, ma può anche corrispondere a una disidratazione del giorno del prelievo o a una variazione da confermare. Il modo di distinguere è ripetere il dosaggio a distanza su un gatto idratato, nello stesso laboratorio, e leggerlo insieme alle urine.

I valori si possono confrontare fra due laboratori diversi?

Con molta prudenza. Metodo analitico, analizzatore e popolazione di riferimento cambiano da un laboratorio all'altro, e con loro cambia l'intervallo stampato. Per seguire un andamento nel tempo la regola pratica è semplice: stesso laboratorio, condizioni simili, gatto idratato e a digiuno se richiesto. Due valori ottenuti altrove non sono inutili, ma vanno confrontati sapendo questo limite.